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神经专栏---

中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识摘要

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  缺血性脑卒中发病率、致残率和死亡率高,给社会和家庭带来了沉重的经济负担,成为影响中老年人健康的主要原因。2013年,一项覆盖中国31个省、市,和农村地区48万余名20岁以上成年人的随机抽样调查结果显示:脑卒中发病率为345.1/10万,脑卒中死亡率为159.2/10万。在缺血性脑卒中的防治中,不仅要重视高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素,还应重视头颈部动脉粥样硬化的治疗。

 

 

  头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。2014年中国一项22个中心、纳入2864例发病在7d内的急性缺血性脑卒中患者的前瞻性登记研究显示,颅内动脉狭窄发生率为46.6%,其中9.11%合并颈动脉与椎动脉颅外段狭窄。这项研究还提示,伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更严重,住院时间更长,复发性脑卒中比例更高。所以,头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前一级预防的重要干预目标。

  本项共识所提的头颈部动脉为:头部动脉包括颈内动脉与椎动脉颅内段,大脑中动脉,大脑前动脉,大脑后动脉和基底动脉;颈部动脉包括颈动脉与椎动脉颅外段,以及锁骨下动脉和头臂动脉。头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞,以及颈动脉内中膜增厚。

  头颈部动脉硬化主要通过血管超声、血管造影以及DSA诊断方法进行诊断。

  

  颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素,美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为IIa级危险因素写入指南。一些临床研究证实,瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀类药物对颈动脉内中膜增厚治疗有效。

  推荐意见:(1)对于颈动脉内中膜增厚患者,无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素(I级推荐,A类证据)。如果血脂在正常范围以内,不建议使用他汀类药物治疗(III级推荐,D类证据)。(2)对于颈动脉内中膜增厚患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议使用他汀类药物治疗(II级推荐,B类证据)。

  

  颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL-C含量,防止新的动脉斑块形成,但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。

  推荐意见:(1)对于颈动脉斑块患者,无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者,无缺血性脑卒中症状,无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物治疗,使LDL-C控制在1.8mmol/L以下(I级推荐,B类证据)。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者,无缺血性脑卒中症状,血脂在正常范围以内,可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗(III级推荐,D类证据)。(2)对于颈动脉斑块患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议使用他汀类药物治疗,参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(I级推荐,A类证据)。

  

  CEA和CAS是颈动脉重度狭窄的主要治疗方法。

  推荐意见:(1)对于无症状颈动脉狭窄或闭塞,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟、饮酒等相关危险因素(I级推荐,A类证据)。(2)对于有症状颈动脉狭窄,建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(I级推荐,A类证据)。(3)对于颈动脉狭窄的CEA和CAS的治疗,建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》(I级推荐,A类证据)。

  

  一项研究证明了椎动脉狭窄(≥50%)血管内支架介入治疗的安全性和长期有效性。

  推荐意见:(1)对于无症状椎动脉狭窄,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(I级推荐,A类证据)。(2)对于有症状椎动脉狭窄,建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》(I级推荐,A类证据)。(3)对于椎动脉狭窄的支架介入治疗,建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》(II级推荐,C类证据)。

  

  一项观察锁骨下动脉狭窄支架置入介入治疗的研究,取得了较好的临床效果。

  推荐意见:(1)对锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(I级推荐,A类证据)。(2)对于有症状的锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄,推荐抗血小板、他汀等药物治疗(II级推荐,C类证据)。(3)锁骨下动脉或头臂动脉的狭窄(>70%)并发锁骨下动脉盗血综合征时,参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》,建议使用支架或内膜剥脱术治疗(II级推荐,C类证据)。

  

  他汀类药物对颅内动脉狭窄的治疗作用存在争议。

  推荐意见:(1)对于无症状性颅内动脉狭窄或闭塞,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟等相关危险因素(I级推荐,A类证据)。(2)对于有症状性颅内动脉狭窄,建议参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。(3)对于症状性颅内动脉重度狭窄(70%),在药物防治无效时,对介入手术风险较低者,可选择血管内介入治疗,建议参照《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》(III级推荐,C类证据)。

  以上文字截选自自《中华神经科杂志》 2017年8月第50卷第8期

 

  俄罗斯科曾有科学家对39例急性动脉粥样硬化的患者进行了三氧治疗。所有的病例都有缺血性疼痛发作,9例患者有心脏病发作,1例已经经过手术治疗,2例有卒中发作。接近2/3的病人有脑供血不足,1/4的患者脑部供血由侧支循环供应。治疗采用三氧自血回输疗法,共治疗20余次。第一个疗程结束时,患者绞痛发作的次数由原来的每天6.1次降到每天2.5次,硝酸甘油的用量明显减小。病人的运动耐量增加了82.4%,患者的胆固醇水平降低51.1%,甘油三酯的水平降低48%。他们由此得出结论:三氧是一种有效的动脉粥样硬化临床治疗方法。

  Ottokar Rokitansky曾将年龄和症状相近的患者分为两组进行治疗:治疗组采用O3/O2混合动脉注射治疗,同时对患者患肢的创口采用三氧局部治疗。对照组采用传统的扩血管治疗。结果治疗组第二阶段的患者80%升至第一阶段,而对照组只有44%的患者升至第一阶段。第三阶段的患者治疗组有70%的患者解除了疼痛,而对照组只有37%。第四阶段的已经住院接受手术治疗的患者,治疗组有50%的患者的局部创口愈合良好,而对照组只有28.6%。

  NINVS曾对60例急性动脉粥样硬化的患者进行了对比研究,治疗组主要是应用O3/O2自体血回输等三氧治疗法,对照组采用传统的扩血管治疗。经过10天的治疗后,分期较早的30例患者,治疗组有70%的患者病情改善,20%的症状消失;对照组有40%患者的症状改普,但是有53%的患者病情恶化。15例病情较重的患者接受三氧治疗后取得了较好的效果,60%患者的病情得到改善,对照组只有26%患者的病情得到改善,治疗组有40%的患者病情恶化,对照组有73%的患者病情恶化。